お問い合わせシート

面談時にお伺いする内容です。分かる範囲でご入力ください。

基本情報

生徒氏名

フリガナ

年齢

学校名

学年

保護者氏名

生徒との続柄

電話番号

メールアドレス

住所

何で知りましたか

紹介者名

ご相談内容

現在の困りごと・ご要望

目標・期待すること

質問項目

分かる範囲で構いません。

1. 歩き始めた年齢（歳）

1. 歩き始めた年齢（月）

不明

2. 「ハイハイ」を積極的にしていましたか？

3. 喋り始めた年齢（歳）

3. 喋り始めた年齢（月）

不明

4. 幼少期に読み聞かせをされましたか？

5. 積み木遊びはよくしていた方だ

6. 乳製品をよく食べている

7. 短距離より長距離の方が得意だ

8. 夜の睡眠時間は6時間以上である

9. 炭酸・スナック・ハンバーガーをよく飲食する

10. これまでに熱中した習い事や好きなこと

11. 乳幼児期にしっかりと叱ってきたと思う

12. 自宅にある本の数（冊程度）

その他

その他、ご要望やご質問